EMPIEMA SUBDURAL

Se han usado múltiples denominaciones como Paquimeningitis interna, absceso intradural o absceso intermení­ngeo o subdural. El término Empiema Subdural está siendo usado recientemente en los últimos años, la designación propiamente describe la más extensiva y fina difusión del exudado. El término del absceso subdural serí­a apropiadamente reservada a una forma más circunscrita de acumulación de material purulento que se encuentra comúnmente en condiciones crónicas o subagudas.

Estos casos de Empiema Subdural, todos han seguido a una infección de los senos frontales. En autopsias, muchos pacientes no tienen cambios visibles en el hueso o en la dura, entonces esto puntualiza que las venas emisarias o comunicantes, como la ví­a probable, es raro ver erosión del seno frontal posterior del Tegmen Timpano en el caso de una otitis media.

El Empiema Subdural también puede desarrollarse siguiendo un absceso cerebral, un trauma o una craneotomí­a. Estas formas tienen mejor curso y mejor pronóstico, están caracterizadas por un inicio insidioso, la ausencia de enfermedad sistémica, y la pus está siendo contenida en membranas delgadas adyacentes al sitio de la craneotomí­a.

Finalmente, el desarrollo de un empiema subdural en niños tiene que ser generalmente considerado como una complicación de una efusión subdural infectada que comúnmente sigue a las meningitis por Hemophilus influenzae.

1. CLíNICA

Según la etiologí­a y a la presentación de la enfermedad, el Empiema Subdural ha sido dividido en 3 grupos principales:

A. Empiema Subdural Agudo. Como en una infección por diseminación hematógena, o diseminación directa (sinusitis, otitis). Tiene generalmente un curso fulminante, y si no es prontamente reconocido, de pronóstico fatal. En la fase temprana el paciente se presenta con una cefalea intratable, pirexia, meningismo, náuseas y vómitos. Hay a veces la historia de una sinusitis frontal o infecciones óticas o procedimientos otorrino-laringológicos. En un estudio más tardí­o, los pacientes presentan un deterioro progresivo de la conciencia, en los 7 dí­as, déficit focales (hemiparesia, hemiplejí­a, disfasia o afasia) y convulsiones focales o generalizadas.. Como en una infección por diseminación hematógena, o diseminación directa (sinusitis, otitis). Tiene generalmente un curso fulminante, y si no es prontamente reconocido, de pronóstico fatal. En la fase temprana el paciente se presenta con una cefalea intratable, pirexia, meningismo, náuseas y vómitos. Hay a veces la historia de una sinusitis frontal o infecciones óticas o procedimientos otorrino-laringológicos. En un estudio más tardí­o, los pacientes presentan un deterioro progresivo de la conciencia, en los 7 dí­as, déficit focales (hemiparesia, hemiplejí­a, disfasia o afasia) y convulsiones focales o generalizadas.

B. Empiema Subdural Subagudo. Los pacientes se presentan con una relativa larga historia (de muchas semanas) de cefalea crónica localizada, y fiebre de bajo grado seguida a un procedimiento craneal. Dolor y flogosis a lo largo de la craneotomí­a, o un agujero abultado (Burr Hole) se puede reconocer ocasionalmente.. Los pacientes se presentan con una relativa larga historia (de muchas semanas) de cefalea crónica localizada, y fiebre de bajo grado seguida a un procedimiento craneal. Dolor y flogosis a lo largo de la craneotomí­a, o un agujero abultado (Burr Hole) se puede reconocer ocasionalmente.

En este grupo de pacientes la pus se colecciona en membranas delgadas, y una vez que se inicia el tratamiento, el pronóstico de recuperación total es excelente.

C. Empiema Subdural de la Infancia. Se desarrolla secundariamente a una efusión subdural asociada con una meningitis purulenta. La historia pasada de una meningitis es de signi-ficancia particular. Se presenta con fiebre alta, convulsión, vómitos, letargia, irritabilidad, fontanela protuberante, rigidez de cuello y finalmente coma (en ese orden).. Se desarrolla secundariamente a una efusión subdural asociada con una meningitis purulenta. La historia pasada de una meningitis es de signi-ficancia particular. Se presenta con fiebre alta, convulsión, vómitos, letargia, irritabilidad, fontanela protuberante, rigidez de cuello y finalmente coma (en ese orden).

2. DIAGNÓSTICO

Los test serológicos son siempre no conclusivos. Es mejor establecer el diagnóstico por la clí­nica y por medios radiológicos. Desde la aparición de la TAC, la angiografí­a, los scaning con radionucleótidos han dejado de ser buenamente diagnósticas. Las colecciones de pus se ven generalmente en las convexidades, menos corriente, las parafalinas lucencis son notadas.

Asociado a abscesos cerebrales, abscesos epidurales, opacificación de los senos y destrucción de hueso subyacente, también se puede ver. Muchos scan nos muestran edema parenquimal adyacente, con un cierto grado de desviación de la lí­nea media relativa a la acumulación subdural. Durante las primeras semanas de la enfermedad, se pueden obtener resultados falsos negativos en la TAC particularmente en pequeñas parafalines y empiemas de la fosa posterior.

En tales instancias, un alto í­ndice de sospecha y el uso de contrastes en los TAC puede establecer el diagnóstico.

También nos puede ayudar la Resonancia Magnética porque a la postre reduce los falsos negativos (TAC normal) en el diagnóstico del Empiema Subdural.

3. TRATAMIENTO

Los pacientes con Empiema Subdural son particularmente propensos a desarrollar convulsiones, por eso se recomienda el uso profiláctico de los anticonvulsivantes tan pronto como se confirme o se sospeche el diagnóstico.

Se debe establecer una ví­a aérea segura en pacientes semiconcientes o comatosos. Para su traslado es mejor la SNG, por la potencial aspiración del contenido gástrico durante las convulsiones.

El manejo del Empiema Subdural es operatorio. Una variedad de ví­as de abordaje han sido descritas con los años, incluyendo la evacuación del material purulento a través de agujeros de Trépano (Burr holes) con o sin instilación de solución antibiótica y la colocación de drenes a través del agujero para un mejor drenaje.

Se han desarrollado técnicas de craneoplastí­a dependiendo de las circunstancias (por ejemplo en pacientes con osteomielitis bien establecida se hace el drenaje y luego la craneoplastí­a libre) con una gran exposición, nos permite la adecuada inspección del área parafalina y la subfrontal con mí­nima retracción del cerebro.

La irrigación copiosa con salino tibio y una buena succión son usados para evacuar la forma lí­quida del empiema. Las colecciones de pus comúnmente se encuentran en los espacios interhemisféricos y subfrontal, éstos se buscan para su remoción. En ocasiones particulares, en casos de larga data, se puede encontrar material purulento semisólido, con un grado variable de adherencias a la superficie cortical adyacente. Si este material es poco vascularizado, es de fácil remoción. Por otro lado si se encuentra a la izquierda hay el temor de dañar la superficie cortical. Lo que debe intentarse es un buen cierre dural. Los autores no se han puesto de acuerdo en el uso o no de los drenes en empiemas no asociados con abscesos. Si el hueso no está destruido o infectado groseramente, el flap de hueso o la plaqueta ósea es reemplazada.

Los cultivos son obtenidos durante el procedimiento y entonces se empezará el uso de antibióticos parenterales. Una combinación de penicilina y cloranfenicol es usada inicialmente dependiendo de la identificación del organismo causal.

Durante el perí­odo postoperatorio los pacientes permanecerán en ventilación respiratoria, hasta que ellos puedan manejar su ví­a aérea y sus secreciones sin asistencia. La nutrición parenteral y entérica se comienza a las 48 horas postoperatorias; todos los pacientes se mantendrán con anticonvulsivantes por lo menos 2 años, aunque algunos se han abocado a disminuir este lapso de tiempo.

Los antibióticos parenterales son usados por 4 a 6 semanas post operatoriamente. Se harí­a una TAC, para ver la imagen potencial de acumulaciones purulentas recurrentes.

4. PRONÓSTICO

Se ha reconocido una tasa de mortalidad de 25%, aun con la introducción de los antibióticos; la pronta identificación del agente causal, y del inicio del TX, al parecer son las fases principales, en el manejo. Otro factor que afecta el pronóstico es la edad (+ viejos, peor Px). Los pacientes con infecciones paranasales como el origen del empiema tienen un mejor pronóstico que aquellos con origen ótico, o de etiologí­a no identificada. Pacientes con múltiples organismos en los cultivos tienen peores resultados que aquellos con sólo aeróbicos, pneumococos, streptococos, stafilococos y pseudomonas pobres resultados fueron también obtenidos cuando los organismos no fueron identificados. Finalmente el procedimiento quirúrgico empleado tiene un impacto significante en el pronóstico una craneotomí­a formal, es mejor que hacer sólo los huecos de trepano.

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